為加強(qiáng)醫(yī)療保障基金智能審核，提升監(jiān)管效能，促進(jìn)基金安全高效、合理使用，昨天（5月15日）國(guó)家醫(yī)療保障局公布《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識(shí)庫、規(guī)則庫框架體系（1.0版）》。

(資料圖片)

加強(qiáng)醫(yī)保基金智能審核

提升監(jiān)管效能

醫(yī)?；鸨O(jiān)管除了事后追責(zé)，懲戒處罰，還積極推行智能審核和監(jiān)控。醫(yī)保部門通過事前提醒、事中預(yù)警、事后審核智能監(jiān)管系統(tǒng)，讓基金監(jiān)管關(guān)口前移，自動(dòng)攔截“明確違規(guī)”的行為，提示違反合理使用類規(guī)則的“可疑”行為，這就需要知識(shí)庫和規(guī)則庫作為判斷的依據(jù)。

1.0版的“兩庫”中，知識(shí)庫包括法律法規(guī)和政策規(guī)范、醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼、醫(yī)藥學(xué)知識(shí)、管理規(guī)范等內(nèi)容。規(guī)則庫分為政策類（30條）、管理類（28條）、醫(yī)療類（21條），共包括79條規(guī)則。

按照《“兩庫”管理辦法》要求，國(guó)家醫(yī)療保障局向社會(huì)公開發(fā)布“兩庫”框架內(nèi)容，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)使用“兩庫”開展醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的支付審核、協(xié)議考核、核查稽核等業(yè)務(wù)管理活動(dòng)；醫(yī)療保障行政部門和從事醫(yī)保行政執(zhí)法的機(jī)構(gòu)使用“兩庫”協(xié)助開展醫(yī)保行政監(jiān)管和行政執(zhí)法相關(guān)活動(dòng)；鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)用“兩庫”加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為。

賦予各地醫(yī)保部門充分自主權(quán)限

在國(guó)家醫(yī)保信息化平臺(tái)上線以前，各地自建的智能監(jiān)控規(guī)則數(shù)量從幾十條到幾百條不等，知識(shí)數(shù)量從幾萬條到幾百萬條不等，繁簡(jiǎn)不一。此次國(guó)家醫(yī)保局公布“兩庫”，解決了相關(guān)規(guī)則權(quán)威性和實(shí)用性不足的問題，有利于智能審核和監(jiān)控進(jìn)一步發(fā)揮作用。

“兩庫”是智能審核和監(jiān)控的工作核心，其質(zhì)量直接關(guān)系到智能監(jiān)管子系統(tǒng)應(yīng)用成效。各地醫(yī)保部門在國(guó)家規(guī)則框架之下，充分征求醫(yī)藥機(jī)構(gòu)意見，結(jié)合地方醫(yī)保政策實(shí)際、基金監(jiān)管目標(biāo)設(shè)定規(guī)則的參數(shù)、指標(biāo)、閾值、應(yīng)用場(chǎng)景等。在實(shí)際應(yīng)用中，進(jìn)一步檢驗(yàn)規(guī)則科學(xué)性、合理性、有效性，及時(shí)評(píng)估、調(diào)整。鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、行業(yè)學(xué)協(xié)會(huì)等根據(jù)國(guó)家政策、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，積極提出符合標(biāo)準(zhǔn)要求，具有普適意義的知識(shí)信息或?qū)?yīng)規(guī)則，各級(jí)醫(yī)療保障行政部門可按規(guī)定程序納入“兩庫”范圍。

尊重臨床

不影響正常就醫(yī)看病

根據(jù)此次公布的文件，“兩庫”建設(shè)中要注重把握好遵循醫(yī)學(xué)規(guī)律與適當(dāng)合理干預(yù)的關(guān)系，對(duì)于違法違規(guī)的診療行為，要加強(qiáng)監(jiān)管和干預(yù)；對(duì)于涉及醫(yī)療合理類的規(guī)則，各地醫(yī)保部門在論證和應(yīng)用時(shí)要充分聽取醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的意見建議。

文件規(guī)定，違反政策限定類規(guī)則運(yùn)行結(jié)果是“明確違規(guī)”，實(shí)現(xiàn)對(duì)違法違規(guī)行為的自動(dòng)攔截；違反合理使用類規(guī)則，運(yùn)行結(jié)果多是“可疑”，需要充分聽取醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申訴意見后確定是否支付。

醫(yī)保部門通過智能化監(jiān)管手段加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，根本目的是保護(hù)人民群眾“看病錢”“救命錢”。參保人看病就醫(yī)需經(jīng)過身份識(shí)別，嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)購藥制度，確保人證相符，但身份識(shí)別過程對(duì)參保人來說是“無感”的，也不會(huì)對(duì)正常看病就醫(yī)行為產(chǎn)生影響。

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