受訪專家：

重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院藥學(xué)部主任? 陳萬一

(相關(guān)資料圖)

中山大學(xué)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究所研究員? 韓? 屹

本報(bào)記者? 張? 健? □美國(guó)凱斯西儲(chǔ)大學(xué)醫(yī)學(xué)院博士 杜瑋南

不久前，美國(guó)基礎(chǔ)抗癌藥短缺的風(fēng)波愈演愈烈，短缺規(guī)模接近歷史最高水平，成千上萬的癌癥患者面臨延誤治療的風(fēng)險(xiǎn)，一些美國(guó)主流媒體甚至用“關(guān)乎國(guó)家安全”來形容此次危機(jī)。

27個(gè)癌癥中心，25個(gè)缺卡鉑

根據(jù)美國(guó)食品和藥品管理局報(bào)告，此次順鉑（一種常用化療藥）短缺源于2022年11月，印度因塔斯（Intas）制藥公司被發(fā)現(xiàn)存在重大安全和質(zhì)量問題。因塔斯公司關(guān)停了順鉑等藥物的生產(chǎn)，已經(jīng)生產(chǎn)的抗癌藥則需要接受強(qiáng)化測(cè)試，以確保安全性。由于該企業(yè)的順鉑供應(yīng)量占美國(guó)市場(chǎng)需求量的一半，突然斷供導(dǎo)致2023年1月美國(guó)出現(xiàn)順鉑和卡鉑等抗癌藥短缺問題，此后情況愈加嚴(yán)重。2023年6月初，美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)發(fā)布了一項(xiàng)調(diào)查，揭示美國(guó)鉑類化療藥短缺的普遍程度：27個(gè)癌癥中心，有25個(gè)報(bào)告卡鉑短缺，19個(gè)報(bào)告順鉑短缺。在卡鉑短缺的癌癥中心里，超過1/3表示無法按照原定方案展開治療。據(jù)美國(guó)國(guó)家癌癥研究所數(shù)據(jù)，順鉑等鉑類化療藥短缺估計(jì)影響了10%~20%癌癥患者。美國(guó)約翰·霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院教授阿曼達(dá)·費(fèi)德博士表示：“‘化療支柱’順鉑和卡鉑的嚴(yán)重短缺正在影響美國(guó)數(shù)十萬患者?！?/p>

重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院藥學(xué)部主任陳萬一告訴《生命時(shí)報(bào)》記者，順鉑和卡鉑都是臨床廣泛使用的廣譜類一線化療藥，經(jīng)常與其他化療藥聯(lián)合用于治療多種癌癥，包括肺癌、卵巢癌、頭頸癌、白血病和淋巴瘤。這類化療藥物的短缺會(huì)產(chǎn)生一系列連鎖反應(yīng)：對(duì)患者來說，治療中斷、更改治療方案或延誤治療，可能降低治療效果，甚至影響生存期。此外，順鉑、卡鉑是較為低廉的一線化療藥，其短缺還可能造成治療費(fèi)用增加。美國(guó)賓夕法尼亞大學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，由于常用的化療藥品短缺，美國(guó)腫瘤科醫(yī)生“無藥可用”，那些本來有望被治愈的兒童淋巴瘤患者面臨病情復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)醫(yī)務(wù)人員來說，如果改用不熟悉的替代藥品，會(huì)增加用藥不當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)醫(yī)院來說，藥品短缺會(huì)增加采購成本、用藥成本等。

為了應(yīng)對(duì)抗癌藥短缺問題，美國(guó)食品和藥品管理局一方面指導(dǎo)因塔斯公司制訂恢復(fù)生產(chǎn)的計(jì)劃，但具體日期尚未確定；另一方面在全球范圍內(nèi)尋求制藥企業(yè)的合作與幫助。例如，2023年3月10日，齊魯制藥收到了美國(guó)食品和藥品管理局的緊急郵件：“目前，我們正在聯(lián)系并詢問部分生產(chǎn)商，是否在美國(guó)以外市場(chǎng)獲批順鉑注射液且進(jìn)行生產(chǎn)供應(yīng)。如果有，是否有富余的供應(yīng)能力，在不造成這些市場(chǎng)供貨短缺的前提下援助美國(guó)市場(chǎng)？”經(jīng)多次協(xié)調(diào)溝通，2023年5月23日，美國(guó)食品和藥品管理局特許臨時(shí)進(jìn)口齊魯制藥順鉑注射液。事急從權(quán)，這些藥物甚至還來不及貼上英文標(biāo)簽就發(fā)到了美國(guó)。

美國(guó)藥品短缺源于壟斷

藥品短缺在美國(guó)不是什么新鮮事。美國(guó)猶他大學(xué)數(shù)據(jù)顯示，截至2023年3月底，美國(guó)約有20多種化療藥嚴(yán)重短缺，在所有短缺藥品中排第五。實(shí)際上，自2007年以來，美國(guó)每年平均有100多種藥品出現(xiàn)短缺，其中2011年多達(dá)267種。美國(guó)參議院2023年3月發(fā)布的報(bào)告稱，2021~2022年，美國(guó)的藥品短缺增加了近30%，2022年底美國(guó)共有295種藥品短缺，創(chuàng)五年新高。美國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)藥劑師協(xié)會(huì)數(shù)據(jù)顯示，每種藥物平均短缺近1.5年（537天）。其中，激素藥物平均短缺時(shí)間為1201天；局部麻醉藥短缺時(shí)間為878天；化療藥短缺621天；心臟病用藥短缺618天；還有超過15種基本的重癥護(hù)理藥物，十多年來一直短缺。

中山大學(xué)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究所研究員韓屹表示，理論上來說，美國(guó)藥品短缺不應(yīng)該如此突出，更不該愈演愈烈。美國(guó)的藥價(jià)可以說是全球范圍內(nèi)較高的，對(duì)藥企來說，美國(guó)應(yīng)該是利潤(rùn)較為豐厚的市場(chǎng)。在這種條件下出現(xiàn)短缺，與美國(guó)藥品市場(chǎng)的復(fù)雜情況有關(guān)。

首先，美國(guó)的仿制藥市場(chǎng)被壟斷。20世紀(jì)初，美國(guó)的藥品集團(tuán)采購組織（GPO）就集中向企業(yè)采購藥品，截至2018年，規(guī)模最大的四家GPO占美國(guó)醫(yī)療供應(yīng)市場(chǎng)的90%份額。GPO對(duì)藥品議價(jià)能力強(qiáng)，把仿制藥價(jià)格壓得很低，廠商只能通過不斷擴(kuò)大市場(chǎng)份額，實(shí)現(xiàn)薄利多銷，而沒拿到訂單的廠商只能退出市場(chǎng)。這導(dǎo)致美國(guó)仿制藥市場(chǎng)形成了壟斷廠商和壟斷采購者的局面。數(shù)據(jù)顯示，2004~2016年，美國(guó)40%的仿制藥由一家制造商提供，每種藥品的制造商數(shù)量中位數(shù)只有兩個(gè)。供應(yīng)商變少，一旦出現(xiàn)質(zhì)量問題，藥品供應(yīng)停擺，就可能演變成藥品短缺。美國(guó)食品和藥品管理局發(fā)現(xiàn)，2013~2017年間，超過60%的藥品短缺是廠商生產(chǎn)質(zhì)量導(dǎo)致的。為了“多銷”，仿制藥廠商一般會(huì)滿負(fù)荷生產(chǎn)，若一條生產(chǎn)線被污染，可能幾周甚至幾個(gè)月都無法滿足供應(yīng)需求。

其次，美國(guó)藥物和醫(yī)療器械是全球化生產(chǎn)。在過去的30年里，美國(guó)仿制藥市場(chǎng)已經(jīng)整合完畢，很多藥企將其仿制藥的生產(chǎn)外包給生產(chǎn)成本較低的國(guó)家。美國(guó)參議院的報(bào)告顯示，到2021年，美國(guó)87%的仿制藥原料藥生產(chǎn)基地和63%的仿制藥成品劑量生產(chǎn)基地都位于海外。供應(yīng)鏈全球化，涉及不同國(guó)家和監(jiān)管部門，市場(chǎng)反應(yīng)速度較慢。一旦市場(chǎng)出現(xiàn)波動(dòng)，藥品供應(yīng)鏈在短期內(nèi)難以及時(shí)調(diào)節(jié)。

此外，市場(chǎng)需求增加、監(jiān)管不到位等，也是美國(guó)藥品短缺的重要因素。

供應(yīng)穩(wěn)定和多元是關(guān)鍵

“國(guó)內(nèi)還沒聽說順鉑、卡鉑等廣譜抗癌藥有短缺問題?！标惾f一表示，但一些小眾抗癌藥曾出現(xiàn)過短缺，例如臨床上用于治療急性白血病、前列腺癌的米托蒽醌。除了抗癌藥，有些藥物在全國(guó)范圍或局部地區(qū)一直存在短缺問題。韓屹提醒，我國(guó)的人口規(guī)模和藥品市場(chǎng)規(guī)模都比美國(guó)龐大，但我們沒有美國(guó)藥品全球采購的優(yōu)勢(shì)。以美國(guó)此次抗癌藥短缺危機(jī)為鑒，兩位專家表示，我國(guó)可從以下幾方面提前布局，保障藥品供應(yīng)鏈的穩(wěn)定性和多樣性。

藥品帶量采購要穩(wěn)供保價(jià)。仿制藥集中采購不能只看誰的定價(jià)低，還要考慮供應(yīng)的穩(wěn)定性和設(shè)備等情況，鼓勵(lì)企業(yè)更新設(shè)備、提高質(zhì)量、穩(wěn)定生產(chǎn)。如果藥品供應(yīng)和價(jià)格不穩(wěn)定，就可能出現(xiàn)醫(yī)保支付價(jià)低、藥價(jià)高，醫(yī)院越賣藥越賠錢的情況，小醫(yī)院和基層拒絕售藥，便會(huì)造成人為短缺。政府可以對(duì)藥企開展評(píng)估定級(jí)，包括企業(yè)市場(chǎng)份額、設(shè)備、產(chǎn)品質(zhì)量和供應(yīng)鏈的穩(wěn)定性，評(píng)估達(dá)標(biāo)才能參與集采競(jìng)標(biāo)。政府部門還應(yīng)該在采購合同中做好風(fēng)險(xiǎn)控制預(yù)案，比如，要求企業(yè)分享生產(chǎn)數(shù)據(jù)、原料藥供應(yīng)等，避免生產(chǎn)短缺的發(fā)生。此外，按照藥品短缺程度和影響范圍進(jìn)行分類管理，比如對(duì)于關(guān)鍵仿制藥、抗癌藥等容易短缺的藥品，要保持供應(yīng)商多樣性，不能只考慮價(jià)格。

政府應(yīng)牽頭建立從生產(chǎn)源頭到臨床應(yīng)用的全產(chǎn)業(yè)鏈藥品短缺反饋機(jī)制，協(xié)同藥監(jiān)、環(huán)保等部門，解決藥品短缺問題。例如，環(huán)保部門新標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施，可能要求某藥品生產(chǎn)線改進(jìn)工藝，進(jìn)而影響藥品供應(yīng)，如何在保供的前提下逐步達(dá)到環(huán)保要求，需要多部門協(xié)商解決。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面，日常要做好易短缺藥品的儲(chǔ)備以及替代藥品的使用指導(dǎo)工作?！?/p>

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